★インドネシア申告書
| (1) | 姓名 |
| (2) | 生年月日（日･月･年） |
| (3) | 職業 |
| (4) | 国籍 |
| (5) | 旅券番号 |
| (6) | インドネシアでの滞在先 |
| 滞在先の住所 | |
| (7) | 往路の便名 |
| (8) | インドネシア到着日（日･月･年） |
| (9) | 同行する家族の数 |
| (10) | a.携行する荷物の数 |
| b.別送品の数 | |
| ※ | 以下の質問の該当欄にレチェックをつける |
| (11) | 以下の物品を所持していますか？ |
| a. 動物、魚類、植物 (それぞれの製品を含む） | |
| b. 麻薬、向精神薬、前駆薬、火器、エアーガン、 | |
| ナイフなどの鋭利な刃物、爆発物、ポルノグラフィー | |
| c. １億ルピア以上の銀行券、または相当額のルピアや外貨 | |
| d. 紙巻タバコ200本、または葉巻タバコ25本、または刻みタバコ100g、 | |
| アルコール飲料1リットルを越える量。 | |
| （乗務員は同40本、10本、40g、350mlと読み替える） | |
| e. 商業用品（商品、商品サンプル、産業用の部品など個人使用分 | |
| とは見なされない物品） | |
| f. 国外で入手し、インドネシアに残してゆく物品で、 | |
| 一人250米ドル（乗務員は一人50米ドル）、 | |
| または一家族1,000米ドルを超える物品。 | |
| (12) | 署名（パスポートと同じ署名を自著） |
| (13) | サインの日付（日･月･年） |